TABELA DE AVALIAÇÃO PARA PLANEJAMENTO DE ATENÇÃO DOMICILIAR

GRUPO 1 – ELEGIBILIDADE

Elegibilidade ao Atendimento Domiciliar SIM NÃO
Apresenta Cuidador em período integral?
O domicílio é livre de risco ?
Existe algum impedimento para se deslocar até a rede credenciada?

Perfil de Internação domiciliar

GRUPO 2 – CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO IMEDIATA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR

24 Horas 12 Horas ATENDIMENTO DOMICILIAR / OUTROS PROGRAMAS
ALIMENTAÇÃO PARENTERAL Por mais de 12 horas/dia Até 12 horas/dia Não uliza
ASPIRAÇÃO DE TRAQUEOSTOMIA / VIAS AÉREAS INFERIORES Mais de 5 vezes/dia Até 5 vezes/dia Não uliza
VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTÍNUA INVASIVA OU NÃO Por mais de 12 horas/dia Até 12 horas/dia Não uliza
MEDICAÇÃO PARENTERAL OU HIPODERMÓCLISE Mais de 4 vezes/dia Até 4 vezes/dia
Se responder ´´NÃO`` a qualquer uma das questões acima, considerar contraindicar Atenção Domicilia

GRUPO 3 – CRITÉRIOS DE APOIO PARA INDICAÇÃO DE PLANEJAMENTO DE ATENÇÃO DOMICILIAR

ESTADO NUTRICIONAL 0 EUTRÓFICO 1 SOBREPESO/EMAGRECIDO 2 OBESO/DESNUTRIDO
ALIMENTAÇÃO OU MEDICAÇÕES POR VIA ENTERAL 0 SEM AUXÍLIO 1 ASSISTIDA 2
GASTROSTOMIA / JEJUNOSTOMIA 3 POR SNG/SNE *
KATZ** (SE PEDIATRIA PONTUAR 2) 0 INDEPENDENTE 1 DEPENDENTE PARCIAL 2 DEPENDENTE TOTAL
INTERNAÇÕES NO ÚLTIMO ANO 0 0 - 1 INTERNAÇÃO 1 2 - 3 INTERNAÇÕES 2 > 3 INTERNAÇÕES
ASPIRAÇÕES VIAS AÉREAS SUPERIORES 0 AUSENTE 1 ATÉ 5 VEZES AO DIA 2 MAIS DE 5 VEZES AO DIA
LESÕES 0 N E N H U M A O U LESÃO ÚNICA COM CURATIVO SIMPLES 1 MÚLTIPLAS LESÕES COM CURATIVOS SIMPLES OU Ú N I C A L E S Ã O C O M CURATIVO COMPLEXO 2 MÚLTIPLAS LESÕES COM CURATIVOS COMPLEXOS
MEDICAÇÕES 0 VIA ENTERAL 1 INTRAMUSCULAR ou SUBCUTÂNEA *** 2 INTRAVENOSA ATÉ 4 VEZES AO DIA / HIPODERMÓCLISE
EXERCÍCIOS VENTILATÓRIOS 0 AUSENTE 1 INTERMITENTE 2
USO DE OXIGENIOTERAPIA 0 AUSENTE 1 INTERMITENTE 2 CONTÍNUO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 0 ALERTA 1 CONFUSO/DESORIENTADO 2 COMATOSO
PONTUAÇÃO FINAL: 21

CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE

Até 5 Pontos Considerar procedimentos pontuais exclusivos ou outros programas: Curativos Medicações Parenterais Outros Programas De 12 a 17 Pontos Considerar Internação Domiciliar 12h
De 6 a 11 Pontos Considerar Atendimento Domiciliar Mulprofissional (inclui procedimentos pontuais, desde que não exclusivos) 18 ou mais Pontos Considerar Internação Domiciliar 24h

ESCORE DE KATZ

ATIVIDADES Independência
1 PONTO
(sem supervisão, orientação ou assistência pessoal)
Dependência
0 PONTO
(com supervisão, orientação ou assistência pessoal ou cuidado integral)
BANHAR-SE BANHA-SE COMPLETAMENTE OU NECESSITA DE AUXÍLIO SOMENTE PARA LAVAR UMA PARTE DO CORPO, COMO AS COSTAS, GENITAIS OU UMA EXTREMIDADE INCAPACITADA NECESSITA DE AJUDA PARA BANHAR-SE EM MAIS DE UMA PARTE DO CORPO, ENTRAR E SAIR DO CHUVEIRO OU BANHEIRA OU REQUER ASSISTÊNCIA TOTAL NO BANHO.
VESTIR-SE PEGA AS ROUPAS DO ARMÁRIO E VESTE AS ROUPAS ÍNTIMAS EXTERNAS E CINTOS. PODE RECEBER AJUDA PARA AMARRAR OS SAPATOS. NECESSITA DE AJUDA PARA VESTIR-SE OU NECESSITA SER COMPLETAMENTE VESTIDO.
IR AO BANHEIRO DIRIGE-SE AO BANHEIRO, ENTRA E SAI DO MESMO, ARRUMA SUAS PRÓPRIAS ROUPAS, LIMPA A ÁREA GENITAL SEM AJUDA. NECESSITA DE AJUDA PARA IR AO BANHEIRO, LIMPAR-SE OU USA URINOL OU COMADRE.
TRANSFERÊNCIA SENTA-SE, DEITA-SE E SE LEVANTA DA CAMA OU CADEIRA SEM AJUDA. EQUIPAMENTOS MECÂNICOS DE AJUDA SÃO ACEITÁVEIS. NECESSITA DE AJUDA PARA SENTAR-SE, DEITAR-SE OU SE LEVANTAR DA CAMA OU CADEIRA.
CONTINÊNCIA TEM COMPLETO CONTROLE SOBRE SUAS ELIMINAÇÕES (URINAR E EVACUAR). É PARCIAL OU TOTALMENTE INCONTINENTE DO INTESTINO OU BEXIGA.
ALIMENTAÇÃO LEVA A COMIDA DO PRATO À BOCA SEM AJUDA. PREPARAÇÃO DA COMIDA PODE SER FEITA POR OUTRA PESSOA. NECESSITA DE AJUDA PARCIAL OU TOTAL COM A ALIMENTAÇÃOOUREQUERALIMENTAÇÃOPARENTERAL.
PONTUAÇÃO KATZ: 9

CLASSIFICAÇÃO KATZ

5 OU 6 INDEPENDENTE 3 OU 4 DEPENDÊNCIA PARCIAL 2 DEPENDENTE TOTAL